Kostenerstattungsverfahren

Kostenerstattungsverfahren (Bewilligung nach § 13 Abs. 3 SGB V)

Auch als gesetztlich Versicherte können Sie bei mir Patient sein:

“[…] konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war […]”

Voraussetzungen der Bewilligung nach § 13 Abs. 3 SGB V:

  • Behandlung wird nur befürwortet, wenn sie durch einen zu psychotherapeutischer Behandlung berechtigten Arzt im Sinne des § 2 Psychotherapie-Vereinbarungen erfolgt (ärztlicher Psychotherapeut, Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut).
  • Leistungen dürfen nur für Richtlinien-Verfahren erbracht werden (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Psychoanalyse)
  • wenn ein in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Psychotherapeut nicht zur Verfügung steht, kann die Kasse Leistungen nach § 13 Abs. 3 SGB V erbringen (außervertragliche Psychotherapie): Falls Sie bei einem Vertragspsychotherapeuten längere Wartezeiten haben und es aber zum jetzigen Zeitpunkt wichtig ist, eine psychotherapeutische Behandlung zu beginnen, können Sie demzufolge eine Kostenübernahme für Psychotherapie bei Ihrer Krankenkasse beantragen.
  • die Kostenerstattung ist nach den Neuregelungen der Psychotherapie nach wie vor möglich

Wie gehen Sie am besten vor?

Sie müssen der Krankenkasse Systemversagen nachweisen, indem Sie belegen, daß Sie trotz ausführlicher Versuche keinen oder nur einen Therapieplatz mit unzumutbar langer Wartezeit bei einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung  gefunden haben, In diesem Fall ist die gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, Ihnen die Kosten für eine Behandlung bei einem Nicht-Vertragstherapeuten (ohne Kassensitz, also in Privatpraxis) zu bezahlen. Dieser Anspruch ist in § 13 Absatz 3 SGB V gesetzlich geregelt und gilt theoretisch für alle gesetzlichen Krankenkassen.

Meist werden Sie vom Sachbearbeiter der Krankenkasse eine ablehnende Reaktion bekommen und an Therapeuten verwiesen werden, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Dies wird oft damit begründet, daß es hier in der Region eine formale Überversorgung mit Vertragspsychotherapeuten gibt, bei denen Sie allerdings oft längere Wartezeiten in Kauf nehmen müssen, bevor die eigentliche Therapie beginnen kann. Es lohnt sich, hartnäckig zu sein: Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie folgende Voraussetzungen nachweisen können:

    • Nachweis über nicht vorhandene Therapieplätze bei Psychotherapeuten, die über eine entsprechende Kassenzulassung verfügen. Rufen Sie 3-5 oder auch mehr Vertragspsychotherapeuten an, lassen Sie sich von diesen bestätigen, daß Sie keine Psychotherapie bei Ihnen beginnen können in nächster Zeit. Dokumentieren Sie dies für Ihre Krankenkasse mit Datum, Uhrzeit und dem Ergebnis des Telefonats. Ein Gerichtsurteil (BSG Az. 6 RKA 15/97) hat festgelegt, daß die zumutbare Wartezeit für Erwachsene 6 Wochen, im Einzelfall auch bis zu 3 Monaten sind.
    • die meisten Krankenkassen möchten auch den Nachweis, daß auch die Vermittlung über die Termin-Servicestellen gescheitert ist. d.h., daß auch diese keinen zeitnahen Termin für einen Therapieplatz vermitteln konnten. Auch hier sollte er ca. 5 Absagen in einem Telefonprotokoll festhalten bzw. das Schreiben der Termin-Servicestelle beilegen.
    • vor Beginn des Antrags muß der Patient auch die Sprechstunde eines niedergelassenen Psychotherapeuten besuchen. Dieser stellt ihm das Formular PVT11 aus, daß die frühere Notwendigkeitsbescheinigung ersetzt. Er erstellt eine Verdachtsdiagnose und empfiehlt die Art der Behandlung. Achten Sie darauf, daß Dringlichkeit, aber nicht Akutbehandlung angekreuzt sind und der baldige notwendige Beginn der Therapie dokumentiert sind

So unterstütze ich Sie bei Ihrem Antrag auf Psychotherapie:

Wir vereinbaren ein kostenpflichtiges Erstgespräch, ggf. auch nur ein Telefonat , bei dem ich eine Diagnose stellen kann.
Dann unterstütze ich Sie dabei, einen formlosen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie zu stellen, aus dem hervorgeht, daß es Ihnen nicht gelungen ist, einen Vertragstherapeuten in angemessener Zeit zu finden und Sie die Therapie bei mir sofort beginnen können. Beantragt wird zunächst die Bewilligung der vorläufigen (probatorischer) Stunden einer Psychotherapie bei mir. Dem Antrag werden dann:

  • das Sprechstundenformular PVT11 mit der bescheinigten Dringlichkeit für eine baldige und regelmässige Behandlung samt Verdachtsdiagnose,
  • Ihre dokumentierten vergeblichen Versuche, einen Vertragspsychotherapeuten zu finden, bei dem Sie in angemessener Wartezeit die Therapie beginnen könnten sowie die fehlende Vermittlung der Termin-Servicestellen
  • sowie meine Qualifikationen (Approbation, Eintrag ins Arztregister) beigefügt.

Die endgültige Behandlung beginnt dann, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme zugesagt hat.
Es besteht auf jeden Fall die Möglichkeit, mit der Therapie vorher schon zu beginnen, wenn Sie sich bereit erklären, die Behandlungskosten zunächst selbst zu tragen. Die Krankenkasse erstattet aber erst die Kosten ab der Bewilligung. Sie hat dafür nach den Neuregelungen drei Wochen Zeit, holt sie eine gutachterliche Stellungnahme beim MdK ein, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Lässt die Krankenkasse die Frist ohne vorherige schriftliche Mitteilung einer Begründung verstreichen, gilt der Antrag auf Kostenübernahme als genehmigt. Die Krankenkassen sind dann zur Übernahme der Kosten, die aus der Beschaffung der notwendigen Leistung durch den Leistungsberechtigten selbst resultieren, verpflichtet. Bei weiteren Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Bei der Antragstellung für die Psychotherapie bin ich Ihnen sehr gerne und auf jeden Fall behilflich.